Online-Anamnesebogen

Schon vor dem Termin ausgefüllt.

Bitte füllen Sie Ihren Gesundheitsfragebogen bequem von zu Hause aus – das spart Ihnen Zeit im Wartezimmer und hilft uns, Sie optimal zu behandeln. Alle Angaben werden vertraulich behandelt.

1 Persönliche Daten

Name * Telefonnummer * Geburtsdatum * E-Mail Adresse Arbeitgeber Hausarzt

2 Herz- & Kreislauferkrankungen

Bitte ankreuzen, was zutrifft.

Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Herzklappenfehler Herzschrittmacher Entzündung Herzklappen Herzoperation

3 Infektiöse Erkrankungen

HIV-Infektion Hepatitis Tuberkulose Andere Infektionskrankheit

5 Schwangerschaft, Allergien & Medikamente

Besteht eine Schwangerschaft? Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche Allergien? Welche Medikamente nehmen Sie?

6 Recall & Röntgen

Teilnahme am Recall? (Erinnerung an den Kontrolltermin) Einverständnis Röntgen?

Je nach Kariesrisiko fertigen wir alle 2–5 Jahre ein Röntgenbild Ihrer Zähne an, um Karies und Parodontitis frühzeitig zu erkennen.

7 Notfallkontakt

Wen sollen wir im Notfall benachrichtigen?

Name Telefonnummer

8 Einwilligung & Unterschrift

Datenschutzgrundverordnung (DSGVO): Die Speicherung von Gesundheitsdaten erfolgt aus therapeutischen Gründen und zum Zweck der Erfüllung des Behandlungsvertrages. Die Daten werden auch zur Abrechnung der erbrachten Leistungen mit dem Patienten und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KZV BW) genutzt. Extern können die Daten mit Zustimmung des Patienten und den an der Behandlung beteiligten Ärzten und Zahnärzten zur Verfügung gestellt werden, z. B. Kieferchirurg oder Kieferorthopäde.

Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis zu diesen Zwecken personenbezogene Daten erhebt, speichert und verarbeitet. Ich kann jederzeit die gespeicherten Daten einsehen, erhalten und die Löschung verlangen. * Ich versichere, dass meine Angaben nach bestem Wissen vollständig und richtig sind. * Ort Datum Unterschrift (bitte vollständigen Namen eintippen) *

Vielen Dank!

Ihr Anamnesebogen ist bei uns eingegangen. Sie müssen vor Ort nichts mehr ausfüllen – wir freuen uns auf Ihren Termin.